14.07.2012 в 21:15

Пишет  Кенсин:

Код Синий - 5 "Сортировка...живых к живым, а мертвых к мертвым"
Наверное самая сложная психологически работа врача-неотложки, это работа "сортировщиком".
При большом количестве жертв в первую очеред врач неотложки должен провести сортировку пострадавших (триаж) до прихода "кавалерии" - основных медицинских транспортных средств.
Обычно сортировку проводят один-два врача, а остальные оказывают на месте помощь, переводя больных из нетранспортабельного состояния в транспортабельное. Помощь оказывается согласно цвету маркера (карточки). В первую очередь красным. Доктрина медицины катастроф - медицинская сортировка, основанная на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки, возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. Здесь врач встает перед жестоким моральным выбором - отказаться от реанимации одного, ради того чтобы спасти других. Нельзя тратить время на тех, у кого нет шансов дотянуть до госпиталя. В сериале показателен момент как стажер во время взрыва на заводе находит раненого рабочего с массивной кровопотерей. Практически сразу рабочий теряет сознание и находится в состоянии клинической смерти. Стажер начинает реанимационные мероприятия - массаж сердца и прочее. В это время опытный врач отталкивает стажера и приказывает идти к тем у кого есть ещё шанс дотянуть до госпиталя. Потому что пациенту в состоянии клинической смерти с массированным кровотечением уже практически не помочь. Отвлекаясь на практически безнадежного больного можно убить ещё десяток тех, кто умрет в ожидании доктора рядом. Закон медицины катастроф жесток и суров - не тратить драгоценное время на реанимацию пациентов с минимальными шансами выжить. Невозможность лечения всех, нуждающихся в медицинской помощи, из-за недостатка персонала, ресурсов и возможностей для приема пострадавших, приводит к созданию системы разделения пораженных на различные группы, в зависимости от тяжести состояния. Это так называемая "сортировка", разработанная военной медициной.
Сортировка проводится с помощью специальных маркеров или карточек на руку.
На карточке указывается имя пациента и предварительный диагноз - при отсутствии карточки просто пишется на руке или на лбу маркером. На карточке погибшего указывается время смерти, или пишется черным маркером на лбу.
Четыре цвета:
Чёрный - труп или агонизирующий больной не подлежащий эвакуации или врачебной помощи. Группа умирающих пострадавших, с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения, либо в короткие сроки времени, при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Н. И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение, на коих сосредоточивают все внимание". Крайне тяжелая степень поражения, наблюдается при крупных катастрофах у лиц со столь серьезными повреждениями, что для них практически нет шансов на выживание. Это та категория, о которой в своих трудах упоминал еще Гиппократ: " Медицина…к тем, которые уже побеждены болезнью, не протягивает своей руки". Ка бы это не звучало грубо и жестоко, но это те, кого стоит оставить умирать. При массовых катастрофах продление жизни данного контингента больных медицинскими средствами, ведет к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть шанс на выживание. Это тот момент года врач должен сознательно оставить человека доумирать не тратя на него время силы и лекарства, ради спасения остальных. Даже если он ещё хватает вас за руки и пытается что-то говорить. Единственное что может допустить врач - мягко попросить человека подожать помощи или пообщать помочь чуть позже. И уйти к други пострадавшим.
Красный - больной в крайне тяжелом состоянии, чья жизнь находится под угрозой. Медицинская помощь оказывается на месте катастрофы с тем, чтобы создать для них условия способствующие выживанию и транспортировке. И после необходимых мероприятий подлежащий немедленной транспортировке спецтранспортом ( вертолет, санавиация, машина неотложки).
Желтый - больной в состоянии средней тяжести, которого можно транпортировать с помощью линейной машины скорой помощи. Когда помощь может быть отсрочена в течение ограниченного периода времени и не приведет к летальному исходу. Это относительно неотложные состояния характерные для тяжело пораженных, но в меньшей степени, чем предыдущая категория. Для жизни нет непосредственной угрозы, помощь оказывают для стабилизации состояния с целью: подготовки к последующей эвакуации,
исключения ухудшения состояния, облегчения транспортировки.
Зелёный - больные с легкими повреждениями ( синяки, порезы, простые переломы конечностей, вывихи, ушибы.. и т.д.). Помощь может быть отсрочена, пока она оказывается пострадавшим других категорий.

Разберем тяжелый случай из этой серии. Человека "протыкает" насквозь арматурой.
Довольно кстати распространенный случай. Люди падают на острые колья, решетки, прутья или их протыкает в момент аварии. Я помню по телевизору показывали мальчика, который полез к соседу за яблоками, упал и буквально нанизал себя на чугунную ограду. Кстати, какой бы на первый взгляд ужасной не выглядела ситуация - в этом случае есть досточно шансов выжить. Главное правильно действовать и без паники.
В сериале больного отбрасывает взрывом на кусок стены с торчащим прутом и прут протыкает насквозь в левом подреберье.
Самое первое и главное в этот момент - надежно зафиксировать больного. чтобы не вызывать смещения тела относительно арматурины. И надежно зафиксировать арматурину в теле, чтобы она "не гуляла". Помните! Пока арматура "затыкает" собой порванные сосуды - кровотечение минимально. Если арматура начнет гулять - из пронзенных крупных сосудов хлынет кровяной водопад и больной скончается в считанные секунды. Лучше всего фиксировать арматуру лейкопластырем и тканью. как можно плотнее. НЕ ВЗДУМАЙТЕ шевелить арматуру в теле, НЕ РАСКАЧИВАЙТЕ её. Если есть возможность спилить арматуру и в таком состоянии с куском арматуры доставить пациента в госпиталь, в процессе спиливания держите и больного и арматуру мертвой хваткой в несколько рук, чтобы они не смещались относительно друг друга.
Следует помнить что при таких ранениях чаще всего пациент находится в полном сознании, может даже шутить, может не ощущать боли. Но пусть вас это не обманывает. Это адреналин играет. На самом деле при внешнем "нормальном" самочувствии у больного необратимо разварачивается картина шока. Собственно если не оказать своевременную помощь больной умрет от болевого шока прежде чем от кровотечения. Брюшина ОЧЕНЬ болезненная вещь и поэтому все операции на брюшной полости требуют глубокого наркоза.
Что же делать если больного нанизало так, что арматуру не обрезать? Можно рискнуть и провести торакотомию. Сразу скажу это путь либо туда. либо обратно. Причем попасть на тот свет больной имеет раз в десять больше шансов. Для чего делается торакотомия при этом? Для предупреждения массированного кровотечения после снятия с арматуры. Во-первых при болевом шоке падает давление в кровеносной системе, напор крови ослабевает и это уже значительно ослабит кровопотерю.
Во-вторых торакотомия позволяет наложить временной зажим на аорту для значительного уменьшения кровепотери , чтобы успеть довезти больного до госпиталя. Если пережать нисходящую часть аорты можно контролировать кровотечение ниже диафрагмы. Сразу говорю это ОЧЕНЬ РЕДКО заканчивается положительным исходом и может использоваться только тогда, когда все другие пути решения проблемы исключены. Только 5% выживают при такой сложнейшей операции.
Торакотомия это вскрытие грудной клетки с целью добраться до сердца. Причем самого сердца врач не видит.. все делаем на ощупь. Врач должен АККУРАТНО нащупать кончиками пальцев, сквозь разрез внутри грудной полости, сердце и пульсирующие сосуды. На ощупь определить аорту - она будет ощущаться как мягкая пульсирующая трубка. НЕ ТЯНУТЬ, НЕ МЯТЬ, НЕ ЖАТЬ! Малейшее грубое движение и будет разрыв аорты и моментальная смерть. И на эту трубку мягко-мягко, нежно-нежно наложить мягкий зажим. Помните что самое грозное осложнение - это фибрилляция сердца. Сердце вообще не любит категорически чтобы к нему прикасались. Оно тут же начинает реагировать беспорядочными трепыханиями - фибрилляцией желудочков. И если срочно не восстановить сердечный ритм - пациент умрет. Поэтому старайтесь как можно меньше прикасаться к работающему сердцу.
Не делайте слишком широкого разреза. Это очень важный критерий успеха манипуляции. И учтите, как только вы вскроете грудную полость больной получит ещё одно грознейшее осложнение - плевропульмонарный шок. Вы осознанно создаете открытый пневомторакс. Причем чем шире вы дырку поколупаете в грудной полости - тем тяжее плевропульмонарный шок и его последствия. Воздух начинает поступать в грудную полость, согласно законам физики легкие начинают спадаться и вы ко всему прочему уже имеющемуся получаете тяжелое нарушение дыхания. Так что учтите торакотомию надо делать на уже интубированном больном с насильственным актом дыхания "через грушу" . И на фоне сильнейшего обезболивания. Вскрытие грудной клетки ещё более болезненно чем брюшной полости.

И напоследок о прекардиальном ударе.
Я ВАС УМОЛЯЮ НЕ ДЕЛАЙТЕ ЭТО БЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ!!! вы убьете человека просто.
Это мера крайней реанимации, когда больной уже "мертв". Это ручная дефибрилляция сердца за неимением электрического дефибриллятора. Механизм действия прекардиального удара основан на попытке перевести механическую энергию сотрясения сердца в электрический импульс, который вызовет деполяризацию желудочков и их сокращение. Это своего рода механический водитель ритма. Если гипоксия миокарда не зашла слишком далеко (остановка сердца не более 30-40 секунд), это может привести к восстановлению сердечных сокращений при фибрилляции.
Запомните перикардиальный удар выполняет только в том случае, когда пульс ПОЛНОСТЬЮ ОТСУТСТВУЕТ. Не прощупывается даже на шее. Пульс проверяют не менее десяти секунд, чтобы не ошибиться. Но сердце при этом ещё "мягкое".
Больному наносятся один-два коротких сильных удара в область сердца. Удар наносится кулаком. Только не костяшками, как у нас любят показывать, а так как исполнил его Пишник. То есть при положении кулака ребром, когда большой палец сверху. Иначе вы раздробите ребра. И обязательно прикройте двумя пальцами мечевидный отросток, чтобы уберечь его от повреждения. Он находится внизу грудины, там где сходятся нижние ребра, и может при резком ударе отломиться и травмировать печень. Выглядит это так: двумя пальцами одной руки вы прикрываете мечевидный отросток, а кулаком (ребром ладони сжатой в кулак) другой руки наносите удар (при этом локоть руки, направлен вдоль туловища пострадавшего). А НЕ ПОПЕРЁК!!! Впервые в медицинском сериале я увидела правильно показанную технику перикардиального удара.
Учтите что после удара больной может "подпрыгнуть".
Если появился пульс на шее после удара, то сразу вводите адреналин, даже внутрисердечно, чтобы запустить ритм.

---

14.07.2012 в 21:15

Пишет  Кенсин:

Код Синий - 4 "Тонкости медицинской этики"
Эта серия почти целиком посвящена проблеме контактов врача с пациентом и с его родственниками.
"Сообщать правду о состоянии пациента - это тоже работа врача" (с)

Молодой парень нырнул в неглубокую речушку и сломал себе шею. Распрстраненный способ " изощренного самоубийства" среди молодых горячих парней. В лучшем случае они погибают мгновенно. В худшем остаются навеки парализованными. Не наполовину, а целиком. Страшный диагноз - квадриплегия - полный паралич тела из-за разрыва спинного мозга в шейном отделе. Страшнее не придумаешь. Голова все соображает, энергии хоть отбавляй а тело - тела словно нет. Жизнь головы профессора Доуэля. Почитайте и проникнетесь. К тому же тело утрачивает полный контроль даже за такими примитивными функциями как покакать и пописать. Это ещё тяжелее морально переносить.
Самое тяжелое бремя - это сообщить больному что это теперь навсегда. Что его привычный мир сузился до размеров потолка и стен. Ровно настолько, насколько он может повернуть голову. Это тот случай когда врач должен найти в себе мужество и признаться в собственном проигрыше. Врачи не боги и есть вещи которые они не могут вылечить. Никто не может невозможное сделать возможным. Врач должен это принять. И чем дольше врач оттягивает "момент казни" тем больше у него шансов потерять доверие пациента. Это тоже часть работы врача - нести тяжелые вести родне и пациенту. Причем не просто буркнуть слова сожаления и развести руками, а даже при этом оставить людям надежду. Не не выздоровление, а на продолжение жизни. Хотя бы такой.

Есть такая наука - врачебная этика и деонтология. Она и формирует принципы правильного общения в треугольника пациент-врач-родственники пациента.
Каждый пациент должен помнить, что врач хорошо знает свои обязанности перед ним. Даже если врач устал, не имеет времени и сил заняться во всей полноте обратившимся к нему больным, если он морально угнетен, имеет другие проблемы – не уделяя должного внимания человеку, врач все-таки помнит, что он обещал иное, заканчивая медицинский вуз, и переживает эту ситуацию. Врач не бездушный садист-убица. Да. Врач не имеет права на жалость, врач должен только сострадать! Если врач начнет жалеть пациента - пациенту швах. Моя мама вбивала в меня нехитрое правило. На операционном столе или в момент манипуляции это всего лишь тело, кусок плоти который нужно заштопать, собрать. Марь Иванной или Василием Петровичем он является либо до.. в процессе врачебного опроса, либо после .. в палате в процессе выздоровления.
Именно поэтому врачи очень не любят сами оперировать своих родственников. Воспринять их как тело - очень сложно, и это может здорово сказаться потом на результатах операции.
К тому же пациенты войдите хоть иногда в положение врача. Вы даже не представляете себе какой круг ответственности очерчен ему.

Врач не должен подвергать пациента неоправданному риску, а тем более использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач прежде всего должен руководствоваться заповедью "Non nocere!".
Пример. Родственники с ножом у горла требуют немедленной операции (назначения препарата), а состояние пациента не позволяет эту операцию провести. А на врача давят морально, угрожают судом, пишут в газеты, президенту и пр. А врач ПО ЗАКОНУ НЕ ИМЕЕТ ПРАВА соглашаться на операцию (назначать препарат). И в итоге опять по всем СМИ идет разговор об очередном враче-сволочи.

За исключением случаев неотложной помощи, когда он обязан предпринимать меры, не усугубляющие состояние больного, врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями.
Пример. Пациент опять прессует и угрожает врачу требуя чтобы именно он сцука такая в белом халате провел ему лечение здесь и подешевле , несмотря на то, что врач считает нужным отправить пациента к более хорошему специалисту, но за которого и заплатить дороже придется. Откажешься - сволочь, сделаешь недостаточно хорошо - тоже сволочь.
И как врачу быть?


Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от нее отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по четко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза для больного необходимо проинформировать его предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход.
Поди туда, не знаю куда, принеси то, не знаю что.
И сказать нужно и говорить нельзя. Скажешь всю правду - состояние больного ухудшиться - умрет, не скажешь - того хуже. Однажды у одного человека обнаружили больших размеров рак в одном из легких. Сказать невозможно - а вдруг с собой покончит. Взяли на операцию, сказав полуправду - опухоль, надо взять гистологию и т.д. Разрезали - огромный рачище. Снесли одно легкое нафиг. Вытащили с того света. Пациент затребовал отчета. Пришлось опять уж коли раз соврали, врать и дальше - мол так получилось в ходе операции пришлось удалить целое легкое, а на гистологии все доброкачественное, все жуки-пуки. Так пациент которого с такой тяжестью спасали потом всю жизнь гадости про этих врачей говорил - дескать изувечили коновалы. А врачам и оправдаться то невозможно было - как оправдаться когда они связаны врачебной тайной. И это очень частая история когда вместо благодарностей на голову ушат помоев получаешь и очиститься не можешь из-за врачебной тайны. Только что внутри себя спокойн - что сделал все правильно и человек выжил.
Но почему же свята врачебная тайна?
Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. -iatros– врач, -gепеs– порождаемый, возникающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациента, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицинского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие пациенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям. Однако ещё более 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиденхем (1624–1689) подчёркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих психику больного, но и других возможных факторов – нежелательных последствий медицинских манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. А напрушения могут быть от боязни проведения процедур до серьезных психиатрических проблем, а то и суицида. Не секрет что многие пациенты могут услыша свой диагноз прекратить бороться, лечь и просто ждать смерти, а то и выпрыгнуть, чтобы разом покончить со всем.
Может случиться нервный припадок, истерия.. иногда человек может даже совсем сойти с ума. И все это на совести и ответственности врача. Вот он и крутится как уж на сковородке.

Отдельный разговор о симулянтах.
Бабушки, симулирующие гипертоничекий криз на ночь глядя это просто бич всей неотложки.
Единственное чем они больны - синдромом Мюнхаузена. Оффициально признанная для них болезнь. Симулятивное расстройство, при котором человек симулирует, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и т. п. Причины такого симулятивного поведения полностью не изучены. Общепринятое объяснение причин синдрома Мюнхгаузена гласит, что симуляция болезни позволяет людям с этим синдромом получить внимание, заботу, симпатию и психологическую поддержку. Ну скучно им, одиноким бабушкам.
Иногда ещё бывает что с помощью симуляции прибегают к шантажу близких родственников, чтобы спровоцировать их на уход и заботу. Этакая разновидность энергетического вампиризма. Но чаще достается врачам. Причем сам пациент ни за что не признается в симулировании. Пациенты с синдромом Мюнхгаузена, как правило, отрицают искусственную природу своих симптомов, даже если им предъявляют доказательства симуляции. Обычно они имеют длительную историю госпитализаций из-за симулированных симптомов. Не получая ожидаемого внимания к своим симптомам, больные с синдромом Мюнхгаузена часто становятся вздорными и агрессивными. В случае отказа в лечении одним специалистом больной обращается к другому.
В сериале невезучему Фукудзаве повезло найти единственно верные слова для такого пациента. То есть когда пациента поймали на горяченьком - с упаковками крови и лекарств , которые он принимал для симуляции, Фукудзава повернул дело так, что вроде как пациент симулировал это неосознанно во сне. Как говориться помог пациенту сохранить лицо при ловле с поличным.

Один поучительный случай заболевания Синдромом Мюнхгаузена. Он особенно примечателен тем, что больная полностью исцелилась от этой болезни, что происходит, увы, очень редко. История женщины-Мюнхгаузена Венди Скотт потрясает еще и потому, что она, сочинив себе кучу болячек, перенесла ни за что ни про что целых 42 хирургические операции! А госпитализировалась в больницы в общей сложности 600 раз! Госпожа Скотт так достоверно и красочно описывала и изображала симптомы своих вымышленных недомоганий, что сотни раз обводила вокруг пальца даже опытных врачей, и те действительно принимали ее за тяжелобольную. Уже излечившись от своего недуга, Венди откровенно рассказала докторам о своей жизни. Она попыталась проанализировать причину, по которой ступила на стезю Мюнхгаузена, и поведала вот о чем. Как выяснилось, у женщины было очень тяжелое детство: будучи маленькой девочкой, она была изнасилована, дома с ней никто не занимался, она никогда не знала ни родительской заботы, ни тепла. И так уж получилось, что единственным светлым эпизодом в детской жизни Венди стало время, проведенное в больнице. У нее случился аппендицит, ее прооперировали, а потом в палату каждый день стала приходить нянечка – добрая женщина – и ухаживать за ней. Когда она гладила Венди по голове, заботливо спрашивала: «Как дела?», поправляла ей подушку, отродясь не знавшая ласки Венди чувствовала себя самой счастливой девочкой на Земле. Так с тех пор и повелось: от одиночества, равнодушия окружающих, от тяжелой работы и беспросветной жизни, от нахлынувшей депрессии и отчаяния Венди Скотт бежала к людям в белых халатах, от которых получала свою порцию внимания. Больничный марафон завершился по двум причинам. Во-первых, очередная операция закончилась таким сильным осложнением, что Венди со всей отчетливостью поняла, что так заигралась в больную, что подошла уже к самому краю могилы. Во-вторых, умирать ей совсем не хотелось, потому что в жизни Венди наконец-то появился тот, для кого она стала главным человеком на этом свете и кого она тоже полюбила всей душой, – ее кот.
Как правило, Мюнхгаузены вырастают из недолюбленных детей. Зачастую, заболев и получив долю внимания, такой ребенок быстро смекает, что болезнь несет с собой массу преимуществ. И потом – всю свою жизнь разыгрывает роль тяжелобольного. История Венди Скотт – лишнее тому подтверждение.Обычно такие люди воспитывались в неполных или неблагополучных семьях. Испытывая дефицит родительской любви, они не чувствовали себя нужными и защищенными. Помимо того, как правило, пациенты с синдромом Мюнхгаузена обладают специфическими чертами характера: они демонстративны, истероидны, обожают находиться в центре внимания. Они инфантильны и психологически незрелы, имеют богатую фантазию, склонны к преувеличениям, да и просто – к откровенному вранью. Это весьма артистичные натуры, – надумай такой «Мюнхгаузен» сделать актерскую карьеру, он может в этом здорово преуспеть. Но жизнь у всех складывается по-разному, и зачастую подобный несостоявшийся актер становится заложником лишь одной роли – вечного больного, нуждающегося в лечении. Наконец, еще одна особенность объединяет наших героев: все они, как один, отлично разбираются в болезнях, медицинских терминах и лекарственных препаратах.
ВРАЧ БУДЬ БДИТЕЛЕН!!!
Вспомнается случай, когда одна бабка-Мюнхаузен обожала третировать скорую помощь по ночам, симулируя гипертноческий криз. В очередной фельдшер попросил бабку заголит полупоеи и вся бригада согнулась от хохота. Поверх мясистой жопы зеленкой было аккуратно выведено маленькими буквами - БАБКА ВРЁТ!!


Ну и напоследок история с дефибриллятором.
Фукудзава в своем стремлении помочь Куроде и завоевать его уважение, решает поднять упавшую руку пациента. И как раз в момент дефибрилляции. Со всеми вытекающими для себя последствиями - остановкой сердца и реанимацией.
Дефибриллятор - это реанимационный прибор. Он используется только в случае аритмии или фибрилляции желудочков (отсюда и название). Он не запускает сердце, а выравнивает его ритм. Превращает беспорядочное трепыхание в упорядоченное сокращение с помощью тока высокого напряжения. Напряжение тока от 4000 до 7000В, это не пальцы в розетку вам. Врач, выполняющий дефибрилляцию, должен оповестить весь персонал, что дефибриллятор заряжен, и повторить предупреждение снова перед выполнением разряда. Кроме того, перед нанесением разряда нужно быть уверенным, что никто не находится в прямом или непрямом контакте с пациентом. При этом врач стоит на резиновом коврике. И от пациента должны быть отодвинуты все аппараты. Если в этот момент ухватить пациента за руку, то вы получите такой удар током, что следующим этапом придется реанимировать уже вас. Поэтому когда врач подает команду "Руки! Разряд!" все дружно поднимают вверх руки от отпрыгивают от пациента на расстояние 10 см. Почему? да потому что по полу тоже чувствуется. А врач то на резиновом коврике или в тапочках на резиновом ходу.
Из анекдотического. Лето, жара, выловили утопленника, толпа зевак на песке. Прилетает неотложка. Врач хватает дефибриллятор, становится на резиновый коврик и орет "Всем отойти! ". Кольцо зевак придвигается ещё плотнее. Врач повторяет приказ. Ноль эмоций. Врач говорит "Ну я вас предупредил! Разряд!" . Вы когда-нито видели как полсотни человек вертикально взвиваются в воздух и разбегаются? А врачу что? Он на коврике :-)

---

14.07.2012 в 21:15

Пишет  Кенсин:

Код Синий -3 "Развесёлое дежурство или покой нам только сниться"
По закону мировой подлости самое развесёлое время у неотложки начинается поздним вечером и до самого утра.
Активизируются психи, маньяки, алкоголики, роженицы и прочая. Ночь это такое время, что ВОТ ПРЯМ ЩАС могут привезти такое... или могут вызвать на такое что утром будешь думать, а не сон ли это вообще был. Поэтому ночное дежурство - это самое тяжелое бремя врача.
К тому же ночью человеческий организм ведет себя малость неадекватно. Это связано с активизацией вагуса - блуждающего нерва - который сцуко, где только не блуждает и чего только на ночь глядя не активизирует подлюка. Именно по этой причине всегда к вечеру поднимается температура, в 80% роды (первые схватки) начинаются ночью, ночью обостряются любые боли. Вагус замедляет ритм сердца, что вызвает увеличение риска поймать инфаркт, инсульт на ночь глядя.

А ещё ночью чаще всего привозят "парашютистов". Тех кто сознательно или несознательно перепутал окно с дверью. Причем ночью чаще всего привозят алкоголиков (наркоманов) летунов, потому что будующие самоубийцы пока ещё спят. Эти любят триумафльно пикировать, посреди белого дня и чтоб мозги по прохожим разбрызгало.
Ночь время алкашей и наркоманов. И надо сказать последние крупные везунчики, в отличие от самоубиц. В сериале показывают студента-наркомана, сковырвушегося с 55 этажа и не то что оставшегося жить, а ещё и отделавшегося лишь переломами нескольких ребер. Это вполне себе правда. Потому что 0,5 промиле в крови обеспечивают временное бессмертие, как любят шутить реаниматологи. Потому что на удачное приземление влияет степень расслабленности организма. Чем больше напряжены мышцы, тем сильнее будет удар и тем больше будут разрушены ткани. Это обычная физика.
Стажеры допустили одну, но значительную ошибку. которая стоила им бессонной ножи и тяжеленной операции. Когда притащили второго алкаша-летуна, но уже упавшего с 3 этажа.
Во-первых. В плане алкашей есть одна заковыка. Они не чувствуют тяжести собственных повреждений. У обычного человека в стрессовой ситуации на адреналине отказывает болевая чувствительность - они способны бежать с переломанными ногами, с пулей в сердце, не чуствовать боли при протыкании своего тела различными предметами...и прочая. Но к этому мы вернемся ещё. А у алкаша и подавно болевой порог отключается. И даже если травмированный алкоголик способен резво брыкаться с врачами, это отнюдь не залог того, что у него все в порядке. Как только алкоголь выветриться - он ляжет и помрет. Это всегда надо помнить. И не покупаться на мнимую активность и "бодрячок" травмированного. Верь глазам своим, а не ушам.
Во-вторых. При падении с высоты типично значительное несоответствие внутренних и внешних травм. Как правило, при относительно не­больших наружных повреждениях в виде кровоподтеков, ссадин, неболь­ших ран отмечаются множественные разрывы внутренних органов, пере­ломы костей, массивные кровоизлия­ния. Это тоже физика. даже если нет видимых переломов, могут быть внутренние кровотечения. Поэтому таких больных отпускать домой нельзя, до полного дообследования. А то могут отойти от больницы и упасть.
Ну так как стажеры лопухнулись с этим сразу, то пришлось им потом всю ночь развлекаться с внутрибрюшной гематомой. Разрыв крупного внутреннего сосуда, чаще всего в брюшной полости, частое повреждение при падении с высоты. Особенно у людей в возрасте и с проблемами сердечно-сосудистой системы. У них сосуды более хрупкие и быстрей ломаются. Даже небольшая кровопотеря в брюшной области может вызвать летальный исход из-за геморрагического (кровяного) шока, не говоря уже об опасности острого тромбоза.
Характерный признак внутри брюшного кровотечения - вздутие живота, живот болезненный при ощупываний, но мягкий ( при перитоните - наоборот как доска твердый) и общие явления шока ( бледность, низкое давление, жажда, потеря сознания). Требуется срочное оперативное вмешательство. Врач неотложки, как правило вскрывает брюшню полость, накладывает зажим на кровоточащий сосуд и транспортирует пациента в отделение сосдистой хирургии, где оного и зашивают на совесть. Самая главная проблема найти этот треклятый сосуд. Кстати именно поэтому когда делают ревизию брюшины шрам тянется от грудины ( меж сосков) до самого паха. Это максимальное расширение операционного поля, для того чтобы можно было всё увидеть и найти. К сожалению многие пациенты или родственники умершего, не зная техники ревизии брюшной полости при воспалении и травме очень негативно воспринимают величину разреза. Дескать "выпоторошили". Нет это просто техника разреза такая.

Теперь советы будующим врачам при ревизии брюшной полости в случае кровотечения:

Когда живот полон крови и пациент нестабилен, вы должны действовать очень быстро.
1) Разрез делайте как можно длиннее и как можно ширее.. Чем шире откроете рану - тем больше шансов не пропустить самое интересное, например кровоточащую глубокую полую вену. И чем лучше вы осветите поле своей деятельности - тем быстрее отыщите искомое.
2) Разрезали? Вынимайте ВЕСЬ кишечник наружу к ентовой маме. Если нет операционного стола и вы делаете этот ужас "на колене", то таз и чистая простынка вам в помощь. Вынули - сгрузили и ищите дальше. Только не мните кишки пациенту, он вам спасибо не скажет потом. С кишками надо обращаться как с.. грудью любимой женщины - меньше мацать, больше ласкать.
3) Отсосите всю кровь. Чем? Отсосом, который должен быть под рукой. А лучше когда их два. При возможности эту кровь желательно тут же влить в пациента через вену.
Пока она не потеряла стерильность и не свернулась.
4)Не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Не надо зашивать КАЖДУЮ небольшую кровоточащую артерию на брыжжейке, если кровь хлещет из нижней полой вены. Сначала надо заткнуть главный фонтан.
5) Нашли главный фонтан? Накладываем на него зажим Сатинского ( кровоостонавливающий). Нет зажима? ПАЛЬЦЕМ!!
Эвакуация массивного объема крови временно усиливает гиповолемию. Это уменьшает эффект тампонады и снижает внутрибрюшное давление, вызывая внезапное переполнение кровью венозной системы. В этот момент сдавите кулаком аорту вблизи ее диафрагмальных ворот и дайте возможность анестезиологу ввести жидкости и препараты крови. И плотно тампонируем туго свернутой марлей всё пузо больного. Не забудьте в процессе сложить кишки обратно в пациента! Больше запихивай - туже утрамбовывай - живее довезёшь. Кишки, предварительно промыв, кладут сверху!!! Не трамбуют!! Не зашивают живот! Повязывают сверху простыней и главное не растерять требуху по дороге.
6)Вдохните глубже! Наберитесь терпения, не спешите — при пережатой аорте и плотно тампонированном животе перфузия жизненных органов улучшается и вы получаете выигрыш во времени. Не соблазняйтесь быстрым переходом к операции, которая может завершиться успешной остановкой кровотечения на мертвом пациенте. Успокойтесь и наметьте следующее действие, помня, что далее вы можете позволить себе только очень ограниченную кровопотерю, без порочного круга из гипотермии, ацидоза и коагулопатии, с дальнейшим крушением надежд на достижение устойчивого гемостаза. Весь секрет успеха заключается в ПРИОСТАНОВКЕ операции до тех пор, пока контроль за кровотечением (обычно мануальный) не будет установлен.
7) Итак, кровотечение окончательно или временно остановлено, гемодинамика у пациента стабилизирована. Количество адреналина у вас в крови уменьша­ется, можно переключить внимание на то, что делается вокруг. Транспортируем больного в экстренную сосудистую хирургию. Если сосудистых хирургов поблизости не наблюдается и зашивать придется вам, то сделайте небольшую передышку. Разработайте план "сборки" места разрыва. Вам необходимо какое-то время для подготовки успешного наступления на поврежденный орган. Посвятите всех членов операционной бригады в свой оперативный план. Порекомендуйте анестезиологу использовать это время для гемодинамической стабилизации больного и получения дополнительно крови и кровезаменителей, вне зависимости «проснулся анестезиолог или нет». Найдите оборудование для аутотрансфузии и полный комплект сосудистых и торакальных инструментов, чтобы они были под рукой в операционной. Это время можно использовать также для получения квалифицированной консультации и планирования даль­нейшего хода операции, включая дополнительный разрез и мобилизацию. Все эти приготовления являются решающими для выживания вашего пациента.


Ну вот вы и кончили!!!

---

14.07.2012 в 21:14

Пишет  Кенсин:

Код Синий -2 "Пациенты-психи и приоритетный выбор"
Буйные пациенты это головная боль любого врача. В эту категорию попадают скандалисты, истерички, паникеры, психи, алкоголики-наркоманы или просто хамское быдло. И проблем они могут доставить немеряно как каждому врачу персонально, так и всему отделению в целом. Врач скорой помощи и врач реаниматолог достаточно часто попадают под раздачу этой категории. Кстати алкаши-наркоманы, быдло-скандалисты это меньшее зло по сравнению с психами, паникерами и истериками. Последние способны такое отчебучить...
Самая частая категория проблемных пациентов - паникеры.
Одной вроде бы нормальной адекватной женщине ставили подключичный катетр. И так она убоялась внезапно большой иголки для катетеризации что могучим пинком раскидала анестезиолога с медсестрами, вскочила и попыталась убежать. А игла попала а артерию и дала таким мини-фонтанчиком, что забрызгала даже потолок, не говоря уже о врачах. Хорошо что женщина подскользнулась на собственной лужи крови и растянулась на полу. Врачи налетели, скрутили и пришлось даже привязать женщину к каталке. Закончилось все благополучно, за исключением дополнительных мер по предотвращению тромбоза подключички. Больная каялась, просила прощения что дескать сама не знает, что на неё так внезапно нашло, что она просто испугалась длинной здоровенной иголки и что щас будет больно. Анестезиолога после этого посетила здравая мысль завязывать пациенткам глаза в процессе процедуры, во избежание таких концертов. Моя знакомая хорошая девочка ударом пятки выбила доктору челюсть убоявшись постановки катетера в мочевой пузырь.
По сравнению с такими буйными паникерами Бюстгальтер-тян из сериала божий одуванчик. И ситуация кстати типичная. МРТ это такая вещь... что не фонтан. И паника перед МРТ тоже вещь привычная. Во-первых МРТ требует абсолютной неподвижности в течении часа. Во-вторых тесное замкнутое пространство. При этом ты лежишь в положении руки по швам в капсуле аппарата как в гробу. Без возможности самостоятельно вылезти даже. Даже если ты будешь там колотиться - повредишь аппарат, но пока не выедет лежанка - вылезти ты не сможешь. В третьих сама процедура не ахти. МРТ - это не просто рентген, а нечто вроде гигантского эхолота. Представьте что вас засунули головой вперёд в гигантский колокол, по которому лупят железной палкой. Да так что все вокруг вибрирует, включая вас. Звук такой что пробивает даже сквозь беруши и нашники. Лично я всегда в МРТ тупо закрываю глаза и пытаюсь о чем-то думать. хоть петь про себя. Иначе начинает со временем кружиться голова и подниматься давление.
Маленьким детям подобную процедуру проводят под наркозом. Очень редко позволяют стороннему человеку стоять рядом и держать руку пациента. Такую скидку могут сделать для предотвращения паники внутри аппарата. Мне позволили держать сына за руку. Если пациент внезапно начинает колотиться при загружении в капсулу, то действительно лучше попробовать найти какой-то способ свести панику к минимуму. Хоть за руку держать, хоть разрешить лифчик надеть (если он не мешает исследованию), главное никаких металлов.
Самое главное в работе с паникерами - четко разграничить момент где панику можно ещё прекратить по-хорошему, а где жестко зафиксировать. Например, уговаривать добром пациента в момент фиброгастроскопии или эндоскопии (исследование зондом) нельзя. Любое паническое дерганье должно быть пресечено жестко, потому что дергаясь с трубкой во рту или в... противоположном конце тела пациент способен причинить себе серьезные травмы - вплоть до разрыва пищевода, ктшечника..с тяжелыми последствиями. Если вы перед процедурой испытываете панический страх лучше сразу принформируйте врача и попросите вас прификсировать, чтобы самим себе не навредить. На ребенка лучше навалиться своим телом и плотно прижать. Успокоить можно потом - конфеткой, мороженным, валерьянкой и т.д. Чем надежно прификсирован паникер, чем меньше он двигается тем быстрее пройдет обследование и без дополнительных приключений для пациента. Кстати часто паникеры в таком состоянии не понимают что творят. Это именно неуправляемая паника. Нельзя сказать что им больно. Они просто боятся. Именно по этой причине рожениц привязывают ноги к кровати - чтобы в пиковый момент акушер не получил пяткой в глаз или в челюсть. И то умудряются некоторые дотянуться. Потом конечно извиняются...
Если же паника проведения мероприятий без внутреннего вмешательства - трубок, иголок и пр... то можно пойти на уступки - найти то что хотя бы смягчит панику - спокойней себя пациент в лифчике чувствует - да пусть чувствует. Когда я маленькая сломала нос, то очень сильно испугалась рентгена, а точнее наезжающей сверху камеры. Тогда чтобы меня успокоить маме разрешили лечь на стол со мной рядом.

Другая веселуха - это психи.
Это пациенты у которых наблюдаются психические расстройста. Тут надо обладать ювелирной психологией дабы не усугубить ситуацию и уговорить пациента на спасение его личной жизни. Допустим прилетает врач на тяжелые роды и понимает чтобы довести роженицу до роддома живой и с живым ребенком её надо обезболить. А пациентка начинает неадекватно себя вести. То ей естественные роды приспичило ( интернетом мозг промыло), то обезболивать не хочет, то хочет рожать в воде.. И вот тут требуется весь недюжинный такт и выдержка, чтобы убедить больную в необходимости процедуры. Самое худшее - идти на поводу у пациента. Это нельзя категорически. Иногда стоит и прикрикнуть и подзатыльник влепить.. смотря по обстоятельствам.
Мало того психи могут себе сами такие травмы нанести. Женщина в сериале, попросившая мужа сломать ей нос, мотивируя тем что нос её уродует - это средней степени неприятность. В Мексике была неадекватная тетенька которая сама себе сделала кесарево сечение кухонным ножом. А уж про то что запихивают в себя любители острых ощущений во все дыхательные-впихательные - это отдельная песня достойная трагичного сожаления. И врач неотложки должен быть готовым ко всему! Даже к тому, что в его голову не может в принципе уложиться.

А на закуску ситуация:
Дано:
Подросток на велосипеде сбил беременную женщину.
У женщины на сроке в 36-недель начались роды. Ребенок ударился головой в падении.
На все про все 15 -20 минут, ибо по сумеркам вертолеты не летают.
В вертолет помещается за раз один пациент.
В бригаде один опытный доктор и один стажер.

Беременная в сознании и активно орет. Что в родах собственно нормальное явление. Роды процесс естественный и относительно длительный.
А вот подросток получил черпно-мозговую травму. К сожалению зачастую бывает так что окружающие больше обращают внимание на орущих пациентов, нежели на тех кому действительно плохо. Железная заповедь врача скорой помощи (и родителя) : если пациент орет во все горло - значит живой, но вот если внезапно наступает гробовая тишина - это катастрофа. Люди которым действительно плохо, как правило, сидят скукожившись, плохо реагируюи на окружающую обстоновку, на речи врача. Они все устремлены на преодоление собственной боли. В данном случае все сбежались к беременной, но забыли про второго пострадавшего. И если бы доктор не обратила внимание на полубессознательного подростка, он так бы и погиб в двух шагах от скорой помощи. Мораль: внимательно осмотрите поле деятельности - не концентрируйтесь сразу только на том, кто орете громче всех.
На выходе имеет две гематомы ( скопление крови) - ретроплацентарную (у женщины) и эпидуральную ( у подростка).
Врач передает беременную неопытному стажеру, а сам спасает подростка. Это разумный подход. Роды - процесс естественный и не требующий экстренного вмешательства (помимо послеродового маточного кровотечения). Наблюдать за процессом и помочь вытащить ребенка способен и стажер скорой помощи. Ретроплацентарная гематома или отслойка плаценты - это осложнение в родах, опасность которого напрямую зависит от размера отслоившегося участка. Всё что может сделать врач - принимать роды, в клинике обычно делают кесарево сечение, чтобы не увеличивать кровопотерю. К тому же такие больные нетранспортабельны пока не родят. Поэтому было принято правильное решение - вызвать второго стажера с набором для новорожденного и принимать роды в карете скорой помощи, в которой потом и транспотртировать. К тому же потерю крови можно компенсировать постоянным переливанием. Это не атоническое кровотечение, где кровь водопадом хлещет из женщины. Отслойка плаценты в первую очередь создает угрозу жизни ребенку а не матери. Успех заключается в том, насколько шустро удасться извлечь ребенка.
Эпидуральная гемотома - грозное осложнение при ЧМТ. Настолько грозное, что в отличие от родов, пациент имеет все шансы откинуть коньки прямо на руках врача в течении нескольких минут. Эпидуральная гемотома - явный признак перелома костей черепа, при этом кровь скапливается между оболочками мозга и давит на мозг со страшной силой.
Без экстренного вмешательства в течении 10 минут летальность достигает 90%. Причем при этом характерно, что сначала есть "светлая фаза" когда пациент ещё более-менее в сознании, и в этом случае ещё есть приличные шансы спасти человека. Через несколько минут светлая фаза переходит в "темную" - апоплексическая кома с последующей смертью. Вытащить пациента с "темной фазы" архисложно. Больные с подозрением на внутричерепную гематому подлежат внеочередной транспортировке и им отдается приоритет в оказании помощи. Даже в обход беременных и младенцев.

Мораль- цитата: Первые 10 минут имеют самое значительное влияние при серьезных травмах. Ошибки и нерешительность могут повлиять на жизнь пациента. осознание границ собственных возможностей более важно улучшения своих способностей.

---

14.07.2012 в 21:14

Пишет  Кенсин:

Код Синий -1 "Ампутируй её, Айзава"
Сначала поговорим о таких страшных словах как ИНТУБАЦИЯ и ТРАХЕОТОМИЯ.

Эти процедуры имеют одно но важное общее назначение - обеспечить полную подачу воздуха в легкие.
Интубация - это введение особой гибкой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения. То есть когда пациент не может самостоятельно дышать из-за паралича мышц, паралича дыхательного центра мозга, Сначала в рот пациента вставляют особый "зевник" лярингоскоп, через который и проталкивают тубку в гортань или трахею. Так вот процедура эта очень сложная и требует серьезного клинического опыта. В обычных больницах она используется только при длительных операциях, требующих длительного наркоза и подключения ИВЛ - искусственной вентиляции легких. Врач неотложки толжен уметь выполнять эти сложную процедуру на ать-два. Самое страшное что нет никакого 100% подтверждения в полевых условиях, что трубка попала в трахею, а не в желудок. Проверить это можно лишь в клинике. А попадание в желудок грозит смертельным исходом для пациента. Линейные (обычные) врачи скорой помощи в 90% случаев не умеют интубировать. У них даже нет интубационных наборов в большинстве случаев.
Чем можно помочь в это время врачу? Обеспечить максимально хорошее освещение. Нельзя отвлекать врача или пихать под руку. Особенно часто этим грешат мамочки детей, которых приходится интубировать. У них прямо руки чешутся выдрать чадо из объятий врачей садистов. Мало того что ребенок заходится в спазматических корчах от удушья, мало того что гортань из-за спазмов становится очень подвижной - поди прицелься и не промахнись в пищевод.. так ещё ногой приходится отпихивать обезумевшую мамашу. Да со стороны интубация пациента в полусознании это достаточно жуткое зрелище - пациенту и больно и он задыхается.. все это дергается, хрипит, машет руками и ногами...но это такая необходимая процедура. И лучшее что вы можете сделать для уменьшения последствий - надежно фиксировать ребенка. Обмотать простыней и крепко зажать между мог его в положении полулежа. Одну руку положить на лоб и максимально запрокинуть голову назад , открывая врачу доступ в гортань.
Чем больше дергается пациент ( пусть даже неосознанно) , тем больше шансов выбить ему зубы, порвать голосовые связки и т .д.
В больнице эту процедуру делают под общей анестезией и под действиями релаксантов. Но если у вас случился например отек Квинке дома или у вашего ребенка развилось крупозное состояние - то неотложке придется наплевав на все последствия интубировать на "полуживом". Ибо они просто банально борятся со временем. Успеют вставить трубку - выживет, не успеют - задохнется... У меня на иппотерапию ходил мальчик с разрывом голосовых связок и серьезным посстрессовым синдромом, после неотложной интубации на фоне отека Квинке. Мальчик выжил. Мама сначала пыталась обижаться на врачей которые прилетели, хватанули полубессознательного ребенка и начали впихивать ему трубку.. а он хрипел и дергался. Но я маме объяснила, что в данном случае у врачей не было выхода - тут уж или туда или обратно. И что порванные голосовые связки это фигня по сравнению со смертью от удушья. Это хорошо что приехали врачи, которые умели интубировать, иначе бы ребенок погиб не доехав до больницы. А связки видимо повредили, когда он дергался от удушья.
Кстати в памятку будующим врачам ИНТУБИРОВАТЬ ПО ПАЛЬЦУ , без лярингоскопа можно только новорожденных... ну а тех у кого есть зубы... откушенный палец вам конечно пришьют..но оно вам надо?

Трахеотомия. Ооо это очень любят показывать кино... взял трубочку от коктейля, воткнул в горло задыхающемуся и ты герой-спаситель. Так вот забейте на это фуфло. Трахеотомия ещё сложнее чем интубация. и не вздумайте её кому-то сотворять лично, насмотревшись на "героев-спасателей". Недаром, когда Айзава с ходу провел бабушке трахеотомию, глаза прочих врачей превысили все пределы возможных окружностей, отпущенных природой для японской расы. Врач, способный на колене сделать трахеотомию чем придется - на вес золота.
Рассмотрим ситуацию предложенную в сериале. Бабушка потеряв сознание плямкается с высоты 8 метров на строительные леса. ЧМТ - в принципе идеальные показания для интубирования, но почему выбирают более сложную и опасную по последствиям трахеотомию. Потому что основная сила удара пришлась на лицо, и не смотря на то что на первый взгляд переломов костей лица нет, врачи правильно подозревают что возможно они и есть. А даже выбитые зубы или вывихнутая челюсть могут серьезно затруднить и без того непростую процедуру. Так что при травмах лица в при необходимости лучше провести трахетомию.
Чем опасна трахеотомия - в первую очередь повреждением шейных нервов и сосудов. Если зацепить соную артерию - это мгновенная смерть. К тому же есть риск ранения пищевода, который фактически лежит на трахее. Поэтому прежде чем резать - надо точно знать где резать. А чтобы трахея не гуляла под пальцами, её надо прификсировать этими самыми пальцами. Только не переусердствовать - трахея штука хрупкая и можно сломать. Кстати Пишка очень технично "выполняет" трахеотомию (коникотомию) это видно по тому что после разреза он выполняет специфическое действие - ручкой скальпеля расширяет отверстие, поворачивая его на 90 градусов.
И лишь потом бабушку везут на КТ (томограф). Не для того чтобы у ней прям выскочил из носа гвоздь (как оказалось впившийся туда при падении), как я прочитала в каком-то обсуждении дорамы. А для того, чтобы распознать как этот гвоздь лежит и как его достать с минимальными повреждениями. Ибо голова предмет темный, не знаешь как она отреагирует...

Тут же нам в первой серии показывают две ампутации правой руки. Одну плановую в оперблоке, вторую вынужденную на колене. Как говориться почувствуйте разницу.
Кстати плановая ампутация конечностей при диабете вещь очень часто встречающаяся. К сожалению диабет поражает перефирийные сосуды и руки-ноги теряют чувствительность. В итоге малейшая не почувствованная травма перерастает в глубокие трофические язвы, грозящие гангреной. И как правило лечить это бесполезно. Ибо процесс будет ползти вверх. ладно бы гангрена, но может развиться сепсис, существенно влияющий на выживаемость пациента. Так что тут плакать нельзя и жалеть тоже нельзя. Иногда пациенты или родственники тянут, надеясь что появится возможность остановить процесс и рана заживет. Обидно терять пол-руки или пол-ноги из-за одной язвы. Но чем дальше они тянут - тем больше придется в итоге отрезать. Если спохватившись в начале можно лишиться лишь пальцев или стопы.. то через какое-то время можно лишиться и всей ноги по самые помидоры.
Экстренная ампутация это вещь, где особо мнение пациента не учитывается. Если планового диабетика можно уговаривать неделями.. хотя он сам себе в этом случае враг. То при экстренной ампутации - если руку или ногу зажало, раздробило и тр пр.. то тут опять врач неотложки вступает в борьбу со временем. А значит чувства и эмоции к черту.
Да может быть со стороны кажется, что можно было бы потерпеть этот час, покуда спасатели высвобождали руку. Но сочетание острого шока и кровопотери, а также травм грудной клетки не позволяет ждать. Значит руку долой. Большинство пациентов кстати потом ругаются и возмущаются - дескать, нельзя было подождать, вам бы сразу отрезать. Вы мне жизнь искалечили!!! Иногда и в суд подают. Значит было нельзя. Значит время работало против вас. Врачи не мясники-любители, которым дай что-нить откромсать от вашего тела. Кстати ампутацию на колене провести не в пример сложнее, нежели курить рядом с часок, покуда спасатели выковыривают руки-ноги пострадавшего из тисков. Такие операции очень кровавые и череваты критической кровопотерей. К тому же сложно на колене прошить такую массу кровоточащих сосудов. В больнице это делают с помощью прижигающего лазерного ножа. А тут только скальпель и тонны шовного материала. И шей на карачках каждый сосуд. Маленькое удовольствие, чреватое большими сложностями. Так что если врачи идут на экстренную ампутацию - это значит ваша жизнь была на таком волоске, что пришлось пожертвовать ногой-рукой, чтобы сохранить все остальное.

Вам интересно? Продолжать разбор полетов?

---

11.07.2012 в 00:36

Пишет  Б. и Д.:

---

Как массовое явление хронотуризм получил развитие после 2217 года...

зацепил в сети однокурсницу. В былые годы мы не раз радостно лупасились палками в окрестностях 1 ГУМа МГУ похоже старое увлечение не прошло для обоих бесследно

---

хочу её в гарем!!! (с)Левая голова

10.07.2012 в 20:13

Пишет  ~Талисман~:

ОХТЫЖЕБТВАЮМАТЬ!, простите.
Какая афигенная... *капает слюнкой*

Нифига себе косплей

*кликабельно!!!*

Если кто не понял или не в курсе:

"Brave"

---

З. ГорынычЪ увидел печеньки

---

ЕДА!

09.07.2012 в 13:44

Пишет  Рыбка Кои:

Овсяные палочки с сыром
   Люблю я сыр и ничего не могу с этим поделать. Особенно когда что-то сырное можно трескать в любом месте. Плюс вчера на меня снизошло вдохновение - хочу печенек. Или чего-нибудь подобного.
   На глаза мне попался рецепт, который смущал меня лишь наличием овсянки. Я представила себя в книжке Конана Дойла: "Овсянка, сэр!". А с другой стороны, почему бы и нет? И приготовила эти печеньки.

Рецепт

Рецепт
Продукты
-90 гр. овсяных хлопьев (тонких)
-½ ч.л. соли
-70 гр. сливочного масла
-80 мл. молока
-80 гр. муки
-¼ ч.л. черного перца
-50 гр. тертого сыра
Приготовление:
В большой миске смешать овсяные хлопья, муку, соль и перец.Добавить нарезанное кубиками размягченное сливочное масло и натертый на терке сыр. Влить молоко.
Руками вымесить тесто, при необходимости подливая ещё молоко.
На присыпанной мукой поверхности раскатать тесто в прямоугольник толщиной 4мм.
Прямоугольник теста нарезать на полоски шириной 1см.
Противень застелить пергаментной бумагой и при необходимости смазать растительным маслом. Разложить палочки на противне и выпекать в нагретой до 190 градусов духовке в течение 10-12минут (до золотистого цвета).

Всё довольно просто. Я заменила перец черный на перец красный и вместо молока использовала сливки. Результат не разочаровал. Хрустящие вкусные палочки, самое оно с соком или молоком.

---

+1

09.07.2012 в 14:32

Пишет  >Жопа с ушами<:

---

Шо ПЦ

09.07.2012 в 18:19

Пишет  пассажир Мандариновой Травы:

Полицейским разрешили работать за двоих

В МВД придумали, как справиться с дефицитом кадров, не раздувая сокращенные в ходе реформы штаты. Как стало известно РБК daily, в министерстве узаконили совмещение полицейскими нескольких должностей. Это также позволит избежать сокращения штатных единиц, многие из которых остаются вакантными по несколько лет.

Проведенное в ходе реформы МВД сокращение личного состава на 20% привело к некомплекту многих подразделений. Новый глава МВД Владимир Колокольцев в конце июня заявил, что из-за существенного сокращения полицейских «в удаленных поселениях, чтобы подать заявление о преступлении, надо порой проехать десятки, а иногда и сотни километров». В связи с этим министр поручил рабочей группе по реформированию МВД обсудить вопрос об увеличении численности личного состава.

В МВД пояснили РБК daily, что речь идет не об увеличении общего штата МВД, а лишь о перераспределении сил и средств. «Будут укреплены подразделения, работающие «на земле», непосредственно борющиеся с преступностью, обеспечивающие безопасность граждан на улицах и различных объектах; штабные, тыловые и правовые подразделения, напротив, будут сокращены», — рассказал источник в министерстве.

Как стало известно РБК daily, в МВД придумали еще один способ, как заткнуть образовавшиеся штатные дыры. Правительство в конце июня утвердило положение о совмещении обязанностей на службе в органах внутренних дел. Документ устанавливает порядок и условия выполнения полицейскими наряду со служебными обязанностями по занимаемой должности функций по иной должности.

Вторая должность, которую сможет занять полицейский, должна быть равнозначной либо нижестоящей уже занимаемой. Прибавка к зарплате может составлять не более месячного оклада по совмещаемой должности. «Ранее что-то подобное было, когда на сотрудников навешивали обязанности отсутствующих, но это было просто по принципу «попробуй ослушаться начальство», — рассказывает источник РБК daily в МВД. — Сейчас же все официально закреплено и, главное, предусмотрена материальная компенсация за допнагрузку».

«Борьба с некомплектом не цель, а скорее средство этого положения, — считает партнер юркомпании «Налоговик» Роман Терехин. — Конечная же цель — это попытка руководства МВД избежать сокращения финансирования. Долгое время остающиеся вакантными должности могут быть сокращены за ненадобностью, и министерство лишится выделяемых на них денег».

Это больше касается обеспечивающих подразделений, а не «рабочих», знает эксперт. «В ходе реформы резали рабочие подразделения — ГИБДД, ППС, участковых, оперов-криминалистов, обеспечивающие же подразделения даже раздулись, а именно на них руководство может делать дополнительные деньги», — отметил Терехин.

www.e1.ru/news/spool/news_id-371617.html

Молодцы, я считаю. Сначала развалили и посокращали мою любимую милую милицию и создали урезанную беззубую полицию, так, что теперь элементарно работать некому и они сами это прекрасно понимают, а теперь вон чего удумали. Реформаторы ....евы.

Те, кто реальтно не впахивает будут теперь просто иметь 2 оклада. а те кто впахивает - им и со своим бы разгрестись, куда уж там две должности тянуть. Понасокращали что б их...

---

:)

---

Рукодельное

Шапка 16-17в.
Несколько переделал после дополнительного просмотра картынок всяких.
Материал: Сукно, лён, лисий мех.

---

ня!

---

Реклама, естессна, оплачена Ланистой:)

---

Какой слог!

Современные рабы

1. Экономическое принуждение рабов к постоянной работе. Современный раб вынужден работать без остановки до смерти, т.к. Средств, заработанных рабом за 1 месяц, хватает, чтобы оплатить жилье за 1 месяц, еду за 1 месяц и проезд за 1 месяц. Поскольку денег хватает у современного раба всегда только на 1 месяц, современный раб вынужден работать всю жизнь до смерти. Пенсия также является большой фикцией, т.к. Раб-пенсионер отдает всю пенсию за жилье и еду, и у раба-пенсионера не остается свободных денег.

2. Вторым механизмом скрытого принуждения рабов к работе является создание искусственного спроса на псевдонужные товары, которые навязываются рабу с помощью тв-рекламы, пиара, расположения товаров на определенных местах магазина. Современный раб вовлечен в бесконечную гонку за «новинками», а для этого вынужден постоянно работать.

3. Третьим скрытым механизмом экономического принуждения современных рабов является кредитная система, с «помощью» которой современные рабы все больше и больше втягиваются в кредитную кабалу, через механизм «ссудного процента».

С каждым днем современный раб должен все больше и больше, т.к. Современный раб для того чтобы рассчитаться с процентным кредитом, берет новый кредит, не отдав старый, создавая пирамиду долгов. Долг, постоянно висящий над современным рабом, хорошо стимулирует современного раба к работе даже за мизерную плату.

4. Четвертым механизмом заставить современных рабов работать на скрытого рабовладельца является миф о государстве. Современный раб считает, что работает на государство, но на самом деле раб работает на псевдогосударство, т.к. Деньги раба поступают в карман рабовладельцев, а понятие государства используется, чтобы затуманить мозги рабов, чтобы рабы не задавали лишних вопросов типа: почему рабы работают всю жизнь и остаются всегда бедными? И почему рабы не имеют доли прибыли? И кому конкретно перечисляются деньги, выплаченные рабами в виде налогов?

5. Пятым механизмом скрытого принуждения рабов является механизм инфляции. Рост цен при отсутствии роста зарплаты раба, обеспечивает скрытое незаметное ограбление рабов. Таким образом, современный раб нищает все больше и больше.

6. Шестым скрытым механизмом заставить раба бесплатно работать: лишить раба средств на переезд и покупку недвижимости в другом городе или другой стране. Этот механизм вынуждает современных рабов работать на одном градообразующем предприятии и «терпеть» кабальные условия, т.к. Других условий у рабов просто нет и убежать рабам не на что и некуда.

7. Седьмым механизмом, заставляющим раба бесплатно работать, является сокрытие информации о реальной стоимости труда раба, реальной стоимости товара, который произвел раб. И доли зарплаты раба, которую забирает рабовладелец через механизм бухгалтерского начисления, пользуясь незнанием рабов и отсутствием контроля рабов над прибавочной стоимостью, которую рабовладелец забирает себе.

8. Для того, чтобы современные рабы не требовали своей доли прибыли, не требовали отдать заработанное их отцами, дедами, прадедами, прапрадедами и т.д. Является замалчивание фактов разграбления по карманам рабовладельцев ресурсов, которые были созданы многочисленными поколениями рабов на протяжении тысячелетней истории.

Вы все еще считаете, что вы свободны?

---

:)

Один из моих бесчисленных последователей))


И немного ремесленного
Шнурок плетеный на 4 дощечках для отделки застежек на рубахе


Собссно сами застежки


Шапка


и нижняя рубаха

---

ооо! мои дощечки в работе:) Успешного вам освоения, досточтимый клиент!))))

04.07.2012 в 18:50

Пишет  Miss K.Black:

Дощечки, блин.. Если бы не видео (не во всем понятное, но все же), то вообще б ничего не было. >_< Для меня составление узоров посложнее (немножко даже) уже темный лес и ничего не понятно. Ыгыгыгык. )

На фото видится, как нечто кривое. Но вживую вроде очень ничего.
Еще не доплела, но совсем немного осталось. Кстати длину не очень рассчитала. >_<

---

^__^

04.07.2012 в 15:03

Пишет  Зе Пантейру:

You & I